La ciguatera

que escuchen lo que dice la doctora..:

CIGUATERA O INTOSSICAZIONE DA PESCE

Ovvero come intossicarsi mangiando pesce.
Viaggiare e scoprire paesi lontani ha sempre rappresentato per l’uomo stimolo di identificazione e confronto col proprio istinto di conoscenza. Sono lontani i tempi in cui solo intrepidi navigatori, sfidando le insidie degli oceani, potevano raccontare di spiagge dorate, di mari cristallini, di lussureggianti vegetazioni. Oggi è facile visitare isole e continenti; le offerte turistiche sono molteplici, spesso rivolte a luoghi in cui la natura si esprime nelle più estasianti espressioni. L’aeroplano rapidamente soddisfa i nostri desideri di evasione, trasferendoci in atmosfere e costumi a noi inusuali. Spesso però a questa ricerca di sole, mare e spiagge incontaminate non fa riscontro una educazione turistica adeguata. E’ consigliabile prima del viaggio, approfondire le conoscenze sugli usi e le abitudini della zona da visitare.
Accade infatti che al ritorno ci si scopra affetti da malattie a noi poco note o del tutto ignorate.

Ed è appunto a questo riguardo che descriviamo una patologia da noi osservata (1,2) e che merita di essere conosciuta: la ciguatera. Definizione Con questo termine si indica una intossicazione alimentare causata dall’ingestione di una grande quantità di pesci della scogliera corallina (400-500 specie), tipica delle regioni circumtropicali, comprese tra 35 latitudine Nord e 34 latitudine Sud.
La Ciguatera deve essere distinta da altre malattie che l’uomo può contrarre mangiando pesci (es. botulismo) causate da improprie manovre di confezionamento o conservazione in quanto la ciguatossina (principale tossina responsabile della ciguatera) contenuta nel pesce non viene distrutta né dai vari tipi di cottura (es.friggitura, bollitura, cottura al forno, al vapore, ecc.), dall’affumicatura, dall’essicazione, dalla salatura, dalla congelatura, né l’odore e l’aspetto permettono di individuare il pesce ciguaterico.

Storia


Il termine ciguatera deriva dal nome usato nel 18° secolo per indicare l’intossicazione causata dall’ingestione del mollusco marino Turbo Livona pica ( classe dei gasteropodi) conosciuto nelle Antille Spagnole col nome cubano di "cigua" che significa chiocciola o lumaca. Tuttavia, anche se il nome ha origine nelle Indie Occidentali, la malattia era già stata osservata negli Oceani Indiano e Pacifico intorno al 16° secolo.

Origine della tossina

La fonte della tossina si ritiene essere una fine alga, un microorganismo dinoflagellato bentico fotosintetico denominato gambierdiscus toxicus (prima osservazione alle Isole Gambier nella Polinesia Francese) il quale sviluppa sulla barriere coralline.
E’ stato osservato che la tossicità della zona a rischio aumenta allorchè l’habitat marino è disturbato da forze distruttive naturali (es. uragani) o umane (es. dragaggi, costruzione di frangiflutti, pontili); l’esposizione di nuove superfici permetterebbe al dinoflagellato di proliferare immediatamente su di esse. Per comprendere la biogenesi della intossicazione è stata postulata l’ipotesi della catena alimentare: la fine alga sarebbe inizialmente mangiata, attorno alle scogliere tropicali, dai pesci erbivori e da quelli detritivori i quali a loro volta sarebbero preda dei più grossi pesci carnivori ed omnivori che accumulano in maggior quantità la tossina.
I grandi pesci, una volta intossicati, rimangono velenosi per anni come è stato dimostrato con animali tenuti in cattività a dieta atossica
. La dimensione dei pesci quindi, vista la possibilità di concentrare e conservare la tossina, rappresenta un fattore di rischio. Si considerano quasi sempre tossici i pesci di peso superiore ai 5-6 kg.; nel 69% dei casi se superano i 2,8 kg.; solo nel 18% dei casi se pesano meno di 2,8 kg..
La più grande concentrazione di pesci ciguatossici si ha nei Caraibi e nel Sud Pacifico.

Sintomi


La sintomatologia della ciguatera è polimorfa; la diagnosi clinica si basa unicamente sugli aspetti clinici non essendovi tests di laboratorio indicativi della malattia. Pur nella loro complessità e nel loro vario grado di combinazione, i sintomi sono inquadrabili in tre gruppi, facendo riferimento ai tre apparati interessati: digestivi, neurologici, cardiovascolari.

La malattia esordisce con una gastroenterite (diarrea acquosa, nausea, vomito, dolore addominale) in genere da 3 a 6 ore dopo l’ingestione del pesce contaminato; tale intervallo può ridursi ad un’ora od essere superiore alle 24 ore. Solitamente un più breve periodo di latenza si associa ad una sintomatologia più grave. I disturbi gastrointestinali generalmente regrediscono in 1-2 giorni.

Le manifestazioni neurologiche compaiono in media 12 ore dopo il pasto con parestesie periorali, malessere, dolore e debolezza degli arti inferiori talora così spiccati da impedire la deambulazione. A questi si aggiungono, in maniera caratterizzante, il prurito (a sottolinearne l’importanza, la malattia nella Nuova Caledonia è conosciuta cime la gratte o the itch, ossia il prurito) e la disestesia termica che si manifesta con inversione della sensazione del caldo e del freddo: oggetti, cibi e bevande calde sono percepite fredde e viceversa. I sintomi neurologici e in particolare le parestesie possono persistere a lungo (in media tre settimane ma talora mesi od anni) rendendo talora il paziente inabile al lavoro. Tali parestesie potrebbero suggerire la possibilità di una malattia neurologica autonoma.
Ciò può accadere quando i sintomi gastrointestinali compaiono durante la vacanza ed i disturbi neurologici al ritorno a casa: si crea una falsa impressione che i due disturbi non siano correlati
. La normalità della visita neurologica pone però gli opportuni suggerimenti diagnostici.
Anche la cefalea, le vertigini, la sensazione di gusto metallico o cattivo in bocca e segni di ipereccitabilità (ansietà, nervosismo, irrequietezza, rigidità e spasmi muscolari, iperreflessia, allucinazioni ecc.) arricchiscono il quadro neurologico.

A questo ricco corredo sintomatologico si possono associare disturbi cardiovascolari quali bradicardia (40-50 battiti al minuto), ipotensione e disturbi della conduzione sino al blocco cardiaco oppure tachicardia e ipertensione. La ciguatera può risultare mortale: infatti sono riportati decessi per paralisi della muscolatura respiratoria oppure a seguito della grave disidratazione che può accompagnare il vomito e la diarrea.

Terapia

Non esiste antidoto specifico per la ciguatera: il trattamento è sintomatico e di supporto. Fortunatamente la malattia, nella maggioranza dei casi, è di breve durata ed autolimitantesi. L’intossicazione non conferisce immunità ma si ritiene che si crei una sensiblizzazione alla tossina come suggerito dai più gravi sintomi che sfortunati pazienti hanno mostrato a seguito di un secondo episodio di intossicazione

I sintomi di Ciguatera in primo luogo sono stati descritti nel 1500 dagli
esploratori spagnoli a Cuba e sono stati attribuiti all'ingestione di una
piccola lumaca che hanno denominato cigua (nella cui base
alimentare c'erano alcune specie di alghe che contengono le tossine
incriminate).



L'avvelenamento di Ciguatera è causato consumando i pesci di mare
tropicali che hanno accumulato una tossina che proviene da determinate specie di
alghe (dinoflagellate) presente nella dieta dei pesci più piccoli e lumache ma
che a loro volta sono mangiati dai pesci più grandi e così le tossine rimangono
e passano nel ciclo alimentare, di cui anche l'uomo può far parte, come ultimo
anello.

La tossina si accumula però in quantitativi maggiori nei pesci più grandi, i
predatori del reef quali l'epinefolo, amberjack, il branzino, il barracuda, gli
snappers e lo sgombro spagnolo, ma anche lo squalo, ed il tonno dente di cane.
La tossina è insipida ed è termostabile, ciò significa che anche cucinando la
carne di pesce non la si distrugge.

Il fenomeno a causa delle mancate denunce (particolarmente nelle zone
endemiche quale i Caraibi) lo rendono poco stimabile così come la sua vera
incidenza nel mondo come malattia.

Il caso dei pesci tossici è sporadico e non tutti i pesci di data specie o in
una particolare località saranno tossici. Quando sono segnalati casi di
ciguatera, o si sono verificati determinati tipi fioriture alghale, vengono
pubblicati avvisi per evitare che le persone mangino i grandi pesci della specie
implicata e questo fino a che esame non riscontri più la tossina.


I sintomi compaiono generalmente in 6 ore dal consumo dei pesci
tossici ed includono l'intorpidimento e formicolare, sintomi gastrointestinali
come nausea, vomito e diarrea, ma può verificarsi anche l'inversione sensitiva,
scambio cioè fra la senzazione del freddo con quella del caldo e viceversa, il
dolore e l'intorpidimento profondi in particolare alle estremità; visione vaga,
dolore nell'urinare.

Non vi è trattamento, a parte ultimamente con prodotti a base di mannitolo,
ma i sintomi si abbassano generalmente in alcuni giorni. Ci sono stati alcuni
casi severi dove i sintomi neurologici sono durati per settimane e mesi. Ci sono
stati alcuni casi isolati che hanno persisto per anni, il tasso di mortalità è
comunque basso ed é più probabile con l'ingestione delle parti dei pesci più
tossiche (il fegato, visceri, uova ed altri organi).
Gli individui di poco
peso, qualche chilo, non sono abbastanza grandi per accumulare gran parte della
tossina, se comunque presente e non ancora constata dalle Autorità locali.




Chimica

Le due tossine più comuni associate con il fenomeno Ciguatera sono Ciguatoxin
e Maitotoxin e sono alcune delle sostanze naturali più mortali conosciute, ma la
seconda é meno importante perché solitamente meno presente nei pesci. La loro
presenza nella carne dei pesci é più o meno alta a seconda del periodo
dell'anno, varia da specie a specie e dalle sue dimensioni.

Se l'avvelenamento grave da ciguatera viene diagnosticato in tempo e trattato
con prodotti a base di mannitolo, é più probabile il successo nella
guarigione.



Carne o Pesce?

Ci si reca nei villaggi turistici dei caraibi o ai tropici e poi si rischia
di morir di fame se non c'é la frutta o la fiorentina? Non pensiamo sia proprio
così, ma un po' di attenzione e prevenzione va presa.

Che genere di pesci state mangiando? Qualche turista ha comprato un barracuda
pensando fosse lo snapper rosso, ma spesso la differenza fra le specie implicate
o con ciguatera non é così marcata ed evidente, non però le due in
questione.

Assicurarsi che il pesce sia servito intero, possibilmente cioé con la testa
per facilitarne il riconoscimento; le misure poi non devono essere esagerate,
poche libbre, qualche chilo massimo. I pesci di buone dimensioni rilasciamole
libere nelle loro stupende acque pronte per un degno combattimento su lenze
sottili al prossimo o futuro turista.

La ciguatera è una intossicazione alimentare causata dall'ingestione di alimenti di origine marina contaminati da una tossina nota come ciguatossina, presente in molti microrganismi (in particolare il dinoflagellato Gambierdiscus toxicus). La sindrome è provocata da una tossina di origine non batterica ed è associata al consumo di pesci provenienti da mari tropicali o subtropicali. Nella maggioranza dei casi i pesci nocivi all’uomo sono grandi predatori all'apice della catena trofica, dove la tossina si può concentrare per un fenomeno di biomagnificazione, come barracuda, cernie e lutianidi. Seppur rari si sono riscontrati casi di questa intossicazione anche in seguito al consumo di pesci provenienti dal mar Mediterraneo^[1].
Specie ittiche e periodi tossici
Le specie ittiche passibili di essere causa di ciguatera sono molte, appartenenti ad un gran numero di famiglie (il che rende difficile evitare le specie tossiche) e, in genere, di elevatissimo valore commerciale ed alimentare.
Tutti i vari predatori di taglia medio-grande che hanno il loro habitat naturale presso la barriera corallina, come ad esempio le murene, possono provocare la ciguatera ma anche piccoli pesci pelagici come i Clupeidae possono causare avvelenamenti, perlopiù molto gravi.
Curiosamente le varie specie ittiche possono essere tossiche in una zona e totalmente innocue in aree vicinissime dove la ciguatera è causata da altri pesci del tutto commestibili altrove.
L'epidemiologia della ciguatera inoltre mostra un andamento fortemente ritmico, sia stagionalmente che in un ciclo pluriennale. Tipicamente in un'area fino allora esente dall'intossicazione iniziano a verificarsi pochi casi di ciguatera, dapprima legati a solo poche specie che tendono ad aumentare fino, dopo qualche anno, a coprire l'intera ittiofauna della regione. Dopo un periodo (che può durare anche anni) di tossicità generalizzata, le specie tossiche ed i casi di avvelenamento iniziano a diminuire finché non si riducono a pochissimi pesci o scompaiono del tutto. Studi tesi a mostrare una correlazione tra la ciguatera e fattori ambientali e biologici marini non hanno portato ad alcun risultato.
Non esiste alcun test per verificare la presenza della tossina nel pesce, se non la somministrazione ad animali.

^[2]
Sintomatologia


Molteplici i sintomi riscontrati dagli individui colpiti, fra cui si evidenziano parestesie (alterazioni della sensibilità, spesso descritte come un "formicolio"), prurito, disfagia (difficoltà a deglutire), astenia, piccole contrazioni muscolari involontarie dette fascicolazioni, perdita della coordinazione muscolare o atassia, visione offuscata, fino ad arrivare anche a convulsioni e esantema maculo-papulare.^[3]
In seguito, dopo alcuni giorni, la persona intossicata può riscontrare una percezione alterata e opposta di caldo e freddo, sintomo che può perdurare anche per mesi^[4]. Queste ultime forme sono caratterizzate da bassa mortalità.
Può essere diagnosticata erroneamente come MDD.

Eziologia

L’avvelenamento è provocato da diverse tipologie di ciguatossine presenti negli alimenti ingeriti dagli esseri umani. Almeno cinque di esse non arrivano a modificare l’aspetto del pesce, mentre la totalità di esse resiste alle variazioni di temperatura e quindi anche alla cottura e al congelamento dei cibi; inoltre sono in grado di resistere anche all'acidità gastrica
^[5]
Trattamento

Non esiste alcun antidoto né particolare trattamento per la cura della ciguatera. La somministrazione di farmaci è principalmente rivolta a curare i sintomi e a supportare il recupero dell'organismo.

La tossina, ciguatossina, si forma a partire da microalghe presenti in mare; alcune specie di queste microalghe, Gambierdicus toxicus and Ostreopsis lenticularis, producono la tossina che viene elaborata da pesci più grandi che entrano nella catena alimentare fino a trasmettere la tossina ai pesci carnivori implicati nella trasmissione all’uomo. La tossina è concentrata nelle viscere del pesce (fegato, cervello, gonadi).
La tossina comprende un gruppo di eteri policiclici particolarmente tossici; la molteplicità dei componenti è la causa di differenti espressioni cliniche. Le tossine possono anche differire da regione a regione e così le manifestazioni cliniche. La ciguatossina è incolore, inodore, liposolubile, stabile al calore, inalterata dal congelamento e non modifica né il gusto né la consistenza della carne. L’azione si svolge a livello dei canali del calcio causando un aumento dei livelli di calcio e sodio intracellulare; la persistenza della apertura dei canali del calcio rallenta e riduce l’ampiezza degli impulsi nervosi; il risultato è la depolarizzazione della membrana e il blocco degli impulsi nervosi.
Non tutti coloro che consumano la carne contaminata manifestano i sintomi: questi sono quanti mai variabili e dipendono da molti fattori tra i quali l'età, la dose ingerita, la suscettibilità individuale, e la sensibilizzazione dovuta a una precedente esposizione; esistono inoltre differenze regionali; altre tossine possono coesistere nelle carni e contribuire ai sintomi o modificarli.
Le manifestazioni cliniche dell’intossicazione possono essere schematicamente distinte in tre fasi: gastrointestinale, neurologica e cardiovascolare. La letalità può raggiungere in qualche episodio epidemico il 5%, ma di norma è calcolata intorno allo 0,1%. I sintomi gastrointestinali sono i primi a comparire: diarrea acquosa entro 2-12 ore per una durata di circa 2 giorni. Questi sintomi, prevalenti rispetto a quelli neurologici dominano il quadro della intossicazioni acquisite nei Caraibi, contrariamente a quelle del pacifico dove dominano i sintomi neurologici. I sintomi cardiovascolari si manifestano precocemente e durano circa una settimana; nel 10-15% dei casi si manifestano ipotensione e bradicardia (rallentamento del battito) dovuta a blocco della conduzione degli impulsi. I sintomi neurologici caratterizzano l’avvelenamento e possono comparire da immediatamente a alcune settimane dopo il consumo del pesce. Si tratta di parestesie urenti al volto e alle estremità, inversione nella sensibilità del caldo e del freddo in bocca e sulla pelle (cibi o oggetti caldi sembrano freddissimi e viceversa): sono descritti come "ghiaccio secco" , "sensazione bruciante", "shock elettrico". Il prurito è un sintomo frequentemente descritto specie dopo esercizio fisico o assunzione di alcool. Un elenco dei sintomi associati alla intossicazione è riportato nella tabella sottostante. A volte si manifestano esantemi, allucinazioni, ejaculazione dolorosa, dispareunia, disuria. E’ riportata la trasmissione della tossina in gravidanza e con il latte. I sintomi durano in media 8-10 giorni e soltanto in qualche caso durano più di 2 settimane.


Sintomi della Ciguatera




Gastrointestinali (frequenti, in genere della durata di 1-2 giorni)
Nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ipersalivazione
Cardiovascolari (poco frequenti, precoci, possono durare fino ad una settimana)
Ipotensione, bradicardia, tachicardia
Neurologici (frequenti, tardivi, di durata prolungata)
Mentali (delirio, coma, confusione, depressione)
Motori (atassia, spasticità, arresto respiratorio, paralisi, convulsioni, debolezza, riflessi ridotti, contrazioni toniche)
Sensitivi (parestesie, disestesie paradosse, gusto metallico, cefalea, mialgie, artralgie, dolori dentali, fotofobia, visione offuscata, cecità, vertigini, prurito, dispareunia, ejaculazione dolorosa, disuria)
Altri (di insorgenza e durata variabile)
Brividi, sudorazione, febbre, perdita di unghie e capelli, congiuntivite, esantema, malessere, acne


Non esiste un trattamento specifico; alcuni hanno riportato benefici sui sintomi neurologici dell’impiego del mannitolo per infusione ma non esistono ancora studi controllati al riguardo; i casi in cui si verificano sintomi gravi (cardiaci o neurologici) richiedono l’ospedalizzazione ed eventualmente cure intensive specialistiche. In ogni caso tutte le prescrizioni devono essere fatte da un medico esperto. E’ consigliabile astenersi da esercizi fisici e dal consumo di alcool; entrambi possono causare una esacerbazione dei sintomi. I pazienti che hanno sofferto di intossicazione da ciguatera sembrano più sensibili a nuove intossicazioni (sensibilizzazione).
Non è disponibile un test per conoscere in anticipo se la carne contiene la tossina o meno.

La ciguatera es una forma importante de intoxicación alimentaria en humanos causada por la ingestión de pescados de mar. Es ocasionada por un tóxico producido por un dinoflagelado, particularmente de la especie Gambierdiscus toxicus. Se produce por unas toxinas que se acumulan en los músculos de algunas especies de peces tropicales y subtropicales, siendo los humanos el final de la cadena alimenticia.
Las manifestaciones clínicas son variables y dependen del tipo y la cantidad de toxina presente y de la susceptibilidad individual. La enfermedad está caracterizada por: disturbios gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos, así como musculoesqueléticos, que en los casos más graves puede producir parálisis, coma y muerte. La ciguatera no crea inmunidad. Su epidemiología es compleja; afecta a personas de países tropicales y subtropicales bañados por las aguas de los océanos Pacifico e Indico y del Mar Caribe, aunque la exportación de pescados a otras áreas lo están transformando en un problema mundial. Los peces afectados tienen aspecto, sabor y olor normal contribuyendo a que la detección de la ciguatotoxina sea un problema.
El tratamiento consiste, tradicionalmente, en el tratamiento de los síntomas, así como en el tratamiento de soporte y de las complicaciones. Los medicamentos usados en el tratamiento de la ciguatera incluyen: agentes neurológicos, antihistamínicos, analgésicos, antipiréticos, y antinflamatorios, vitaminas, esteroides, entre otros. Siendo el manitol al 20% la única terapia conocida que revierte los síntomas sensoriales y los signos autonómicos de la ciguatera.
Introducción.
La ciguatera es una intoxicación de origen alimentaria que se produce en humanos por la ingestión de pescados de agua salada intoxicados por una Ichthyosarcotoxina generada, fundamentalmente, por una microalga dino-flagelada: el Gambierdiscus toxicus (Figura 1), asociada con la barrera coralina de las zonas tropicales.
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Figura 1. Gambierdiscus toxicus.
La primera referencia a la ciguatera se halla en la obra del cronista de la India Pedro Martyr de Anglería y data de 1555, aunque en la Odisea de Homero (800 A.C.), se hace mención, en el año 600 antes de Jesucristo fue descrita esta epidemia en la China, y en la época de Alejandro el Grande (323-356 A.C.) se les prohibió a los soldados ingerir pescado para evitar indisposiciones digestivas y enfermedades durante las conquistas.
Según los entendidos el término proviene del siglo XVIII y derivó del vocablo aborigen Cigua, que aún perdura y designa a un molusco marino comestible muy común en las orillas rocosas de Cuba, debido al hecho de que los síntomas de la enfermedad son similares a aquellos que se producen por el consumo de este caracol.
En el océano Índico se reporta por primera vez en 1601. En el Pacífico Sur el primer caso se notificó en 1770 cuando la tripulación de Fernández de Quirós comenzó a intoxicarse. Cerca de las islas de Nueva Caledonia, en 1774, fue reportada por el famoso navegante inglés: el capitán James Cook, que describió los síntomas entre sus tripulantes enfermos y estos coinciden con los descritos hoy en día. En la Polinesia francesa la primera referencia se remonta a 1792.
Desde 1970 muchos científicos han hecho grandes progresos en todas las áreas de investigación de la ciguatera, estas incluyen: la biología, la química, la farmacología, la clínica y el análisis inmunológico.
Aunque aún existen múltiples puntos inciertos en relación con esta enfermedad, haciendo difícil su manejo y su control, existen pocas dudas sobre la identificación de su causa. Estos progresos han sido el resultado de una investigación intensiva que se ha extendido cerca de medio siglo. Los puntos más trascendentales en la identificación de la etiología de la ciguatera fueron:

• La hipótesis de Randall, en 1959, de que una toxina se introducía en la cadena alimentaria a través de un pez herbívoro que ingiere microalgas toxicas1.
  
• La identificación y aislamiento de la ciguatotoxina en 1967 por Scheuer2.
  
• El descubrimiento por Yamamoto (1977) y colaboradores del dinoflagelado productor de la ciguatotoxina3.
  
• La identificación de la estructura de la principal ciguatotoxina del océano Pacífico y su precursor en el Gambierdiscus toxicus por Murata y colaboradores en 19894.
  

Fisiopatología.
Actualmente se sabe que la ciguatera es ocasionada por un tóxico producido por un dinoflagelado (del griego dimos que significa giratorio), particularmente de la especie Gambierdiscus toxicus (toma este nombre al encontrarse por vez primera en muestras tomadas de la superficie de corales muertos de las islas Gambier en la Polinesia francesa)5. Este es un organismo fotosintético que tiene una tasa de crecimiento relativamente lenta (de aproximadamente una división cada 3 días) que se encuentra usualmente junto con microalgas de la barrera coralina6.
Los dinoflagelados comienzan a ser un problema cuando se incrementa su población después de la destrucción de los arrecifes de coral, cuando esto ocurre, sea por causas naturales (tormentas, temblores de tierra, aumentos de la temperatura, etc.) o por la mano del hombre (trabajos de dragados, construcción de puertos, derrames de hidrocarburos o metales pesados, explosiones submarinas, actividades recreativas y militares. etc.), las áreas afectadas son colonizadas por microalgas oportunistas que son los huéspedes los dinoflagelados.
Se ha visto que diferentes especies de microalgas están asociadas con diferentes especies de dinoflagelados, por ejemplo, el G. toxicus crece estimulado por la Turbunaria ornata, Jania sp, Spyridia sp, Laurencia sp y potencialmente en algas rojas, marronas y verdes.
Los peces herbívoros consumen los dinoflagelados y sus toxinas, convirtiéndose ellos mismos en tóxicos. Los peces predadores los ingieren, concentrando y biotransformando las toxinas. Más de 425 especies de 60 familias diferentes se han encontrado que acumulan ciguatotoxinas7. Algunos invertebrados y mariscos pueden acumular toxinas y transferirlas a la cadena alimentaria. Los humanos somos el final de esta cadena.
Entre las especies de peces de riesgo la toxicidad depende grandemente de las áreas donde viven y se alimentan. La toxicidad varía de especie a especie, de pez a pez, de mar a mar y de localización a localización. Los factores que contribuyen a las diferentes tasas de toxicidad en los peces incluyen diferentes tasas de ciguatotoxinas y sus precursores en la dieta, la tasa de ingestión de la dieta, la habilidad de los peces para absorberlas, metabolizarlas y excretarlas y la tasa de crecimiento del pez8.
Se incrementa el porciento de peces ciguatos dentro de una especie con la talla, esto se debe a que los peces más viejos tienen más tiempo para consumir y acumular toxinas en sus tejidos. De todas maneras un proceso de excreción sin una ingesta adicional puede causar que los peces mayores sean menos tóxicos, por eso no existe evidencia científica que soporte el peso de 2.5 Kg. como un "límite seguro" para evitar la ciguatera.
En nuestro medio los peces más frecuentemente reportados como presumible causa de la intoxicación son: Picua (Sphyraena Barracuda), Gallego (Caranx Latua), Colorado (Sedicia Dullerai), Aguají (Myteroperca Bonaci) y Civil (Carmanx Ruber) (Figura 2).
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Figura 2. Algunos de los peces capaces de portar las ciguatotoxinas.
La ciguatera implica múltiples toxinas. La toxina principal es de naturaleza lipídica y se conoce como ciguatotoxina (CTX), se aisló por Scheuer y colaboradores (1967)2. Esta toxina permanece estable después de la cocción, de la exposición a sustancias ácidas y básicas, la congelación y la saladura. En su estado químicamente puro es uno de los tóxicos conocidos más potentes, siendo letal en minutos. La CTX – 1 es la principal toxina presente en los peces carnívoros afectados, los herbívoros casi siempre acumulan Gambiertoxina y otras CTX menos polares.
Lewis y colaboradores9 aislaron y caracterizaron 3 ciguatotoxinas (Figura 3)
y propusieron los nombres de P-CTX-1, 2, 3. Ellos sugirieron que la Gambiertoxina es el percusor de las CTX, transformándose en ellas probablemente por oxidación a nivel del hígado de los peces.
Las principales CTX tienen diferentes efectos in vivo y están presentes en los peces en cantidades diferentes contribuyendo a la variabilidad de los síntomas en los casos humanos de ciguatera.
Estudios epidemiológicos sugieren que la CTX del Caribe y del océano Índico pueden ser diferentes a la del océano Pacífico: los síntomas gastrointestinales son más prominentes y los neurológicos menos notables en el Caribe, los casos fatales son más comunes en el océano Índico que la incidencia generalmente reportada en el océano Pacífico.

Figura 3. Estructuras de las 3 principales ciguatotoxinas.
Mecanismo de toxicidad.
Estudios iniciales realizados por Li (1965) concluyeron de manera errónea que la CTX poseía actividad anticolinesterásica. Rayner en 1972 fue el primero en demostrar que su mecanismo de acción estaba en relación con sus efectos directos sobre los canales de sodio en las membranas excitables, estructuras que son críticas en la función neuromuscular (fundamentalmente en su habilidad para generar y propagar los potenciales de acción).
Bidard y colaboradores10 mostraron que la CTX estimula excesivamente la entrada de sodio a través de una unión casi irreversible a los canales de sodio. Los efectos fisiológicos de esta unión consisten en un incremento de la excitabilidad celular, que produce una potencial descarga de acción espontánea y repetitiva, seguida de una disminución en la excitabilidad de la membrana después de despolarizarse11.
Cameron y colaboradores12 demostraron que la CTX produce enlentecimiento significativo de la velocidad de conducción nerviosa y prolongan el periodo refractario absoluto y supranormal. Posteriormente (1993) demostraron que el disconfort sensitivo, particularmente en relación con el frío resulta de una intensa y exagerada despolarización de fibras nerviosa mielinisadas pequeñas. La sensación de prurito se experimenta por activación de fibras C específicas.
Nakano describió un enlentecimiento difuso de la actividad eléctrica celular, un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y una respuesta anormal a los potenciales evocados del tallo cerebral en algunos pacientes. Los efectos cardiovasculares se cree se produzcan por un efecto inotrópico positivo de la toxina sobre el miocardio.
Se cree que las deposiciones diarreicas se producen por una acción directa de la toxina sobre los nervios autonómicos.
Anatomía patológica.
Allsop y colaboradores13 encontraron edema en el citoplasma de las células de Schwann con compresión axonal y degeneración de la mielina en biopsia de nervios de pacientes afectados. Recientes estudios11 han confirmado que la CTX causa inflamación axonal y de las células de Schwann.
Toxicocinética.
Existe poca información sobre la toxicocinética de las CTX en humanos y otros mamíferos14. Debido a que la CTX es liposoluble su absorción desde el tracto digestivo es rápida e importante aunque la aparición precoz de vómitos y deposiciones diarreicas puede ayudar a eliminar parte de la toxina antes de ser absorbida. La absorción oral puedes ser completa o casi completa.
Los peces ciguatos pueden causar picazón en las manos y al comerlos pueden alterar las sensaciones en la cavidad bucal y producir disfagia lo que parece indicar que las CTX pueden penetrar por la piel y las membranas mucosas.
La CTX es transportada por proteínas plasmáticas como la albúmina. Están presentes en la leche materna y pueden atravesar la barrera placentaria y afectar al feto. Se ha visto que puede excretarse por otros fluidos corporales, así como hay aparente transmisión por vía sexual, evidenciado por dolor localizado durante el acto sexual en parejas afectadas.
Micción dolorosa y disuria se ha reportado como hallazgos clínicos de la enfermedad lo que sugiere que las CTX son excretadas en la orina o que los nervios que inervan el tracto urinario son sensibilizados por ellas.
Existen evidencias clínicas que sugieren que las CTX se acumulan en el cuerpo humano y que pueden ser reactivadas de tiempo en tiempo y causar nuevos síntomas.
Se cree que el hígado sea el órgano donde fundamentalmente se metabolizan y que se eliminan por excreción biliar.
El músculo esquelético no aparenta ser un sitio de metabolismo pero sí un compartimiento de almacenamiento, del cual la toxina es liberada antes de sufrir aclaración por el hígado.
Manifestaciones clínicas.
Las manifestaciones clínicas son variables y dependen del tipo y la cantidad de toxina presente y de la susceptibilidad individual.
El momento de la aparición de los síntomas también es variable y como promedio está inversamente relacionado con la dosis. Gillespie y col. plantearon que el comienzo de los síntomas, es usualmente entre 1 y 6 horas, con un 90% de los casos dentro de las primeras 12 horas; Lewis y col. reportaron entre 1 y 70 horas, con una media de 6.4 horas; Galzious y Legrand reportaron que los síntomas aparecen entre 2 y 30 horas después de la ingestión de un pescado tóxico14.
La enfermedad está caracterizada por: disturbios gastrointestinales, cardio-vasculares, neurológicos, así como musculoesqueléticos15. Puede aparecer en unas personas y en otras no, que hayan comido el mismo pescado. Cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente.
Típicamente se caracteriza inicialmente por la aparición de náuseas, vómitos, deposiciones diarreicas y dolor abdominal, pocas horas después de ingerido el pescado tóxico, se plantea que entre 24 y 36 horas16. En los casos en los cuales los síntomas gastrointestinales están ausentes las parestesias son casi siempre el primer síntoma. Una inusual y tal vez patognomónica sensación de disconfort disparada por estímulos fríos, es frecuentemente reportada. Esta se ha descrito como un disturbio de la sensibilidad "paradójica" o "inversa" de la percepción de la temperatura para estímulos fríos17. Otros síntomas incluyen: disestesia en brazos y piernas y región perioral, mialgias, calambres, debilidad, sudoración y prurito. La percepción de pérdidas de los dientes es también muy común.
Los efectos digestivos usualmente consisten en un síndrome gastroentérico agudo y autolimitado. Puede ser severo pero dura como promedio 8.5 días, aunque puede prolongarse. La deshidratación y los trastornos hidroelectro-líticos resultantes pueden ser severos especialmente en niños.
Los trastornos de la regulación vasomotora se observan en cerca de un 15 % de los pacientes. La tensión arterial sistólica puede disminuir a 60 ó 70 mm Hg. y seguirse de episodios irregulares de hipertensión. El paciente puede estar bradicárdico o taquicárdico, así como presentar arritmias.
Las alteraciones neurológicas usualmente resuelven en semanas aunque algunos síntomas pueden persistir por meses o años18. Síntomas como el prurito, la fatiga y las artralgias pueden también persistir por meses o años. r meses o abien, persistir lteraciones resuelven en semanas aunque algcialmente en ni_________________________________________ El análisis de las CTX en muestras de sangre sugiere que estas pueden almacenarse en el organismo por años y causar recurrencias de los síntomas durante periodos de estrés tales como: ejercicio, pérdida de peso o consumo excesivo de alcohol.
La ciguatera no solo no deja inmunidad sino que existen evidencias que intoxicaciones posteriores pueden ser más severas.
El consumo de alcohol puede incrementar la severidad de los síntomas, el por qué de esto no es conocido.
La CTX se ha asociado con otros desordenes, se reportó la aparición de polimiositis en 2 personas muchos años después de haber sufrido una severa intoxicación, se han detectado CTX en la sangre de algunas personas diagnosticadas con el síndrome de fatiga crónica19,20,22.
Los casos severos de ciguatera representan menos del 10 % del total de casos. La completa recuperación se produce típicamente en unos pocos días a una semana en los casos ligeros y semanas, meses y aún años en los severos.
La muerte, que se produce por fallo respiratorio, depresión cardiovascular o choque, ocurre casi siempre cuando se consumen las partes mas tóxicas de los peces y la tasa de mortalidad es menor de un 0.5 %.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos sin embargo no existe una definición de caso disponible.
Aunque la mayoría de los casos de ciguatera se producen por la ingestión de peces tóxicos se han descrito varias formas de transmisión de persona a persona, estas incluyen la transmisión a través de la leche materna21. Varios casos han demostrado que la CTX atraviesa la placenta y puede afectar al embrión o al feto de forma reversible.
Incidencia.
Es la intoxicación más frecuente relacionada con el consumo de pescados. Es endémica de la región del Caribe y de las zonas tropicales y subtropicales de la región indo-pacífica (Figura 4).
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Figura 4. Zonas endémicas y de mayor incidencia de la ciguatera.
Se producen entre 10 000 y 50 000 casos de ciguatera entre las personas que viven en estas regiones y las que las visitan al año14, 22. En algunas islas del Caribe y del Pacífico, donde los peces son la fuente principal de proteínas, la incidencia anual de la intoxicación puede afectar al 10% de su población.
Con el incremento de los viajes y la comercialización de peces de las zonas tropicales la incidencia de la enfermedad ha aumentado, aunque probablemente existe un subregistro.
La tasa de mortalidad es de 0.1 – 1 %, aunque se han reportado tasas tan altas como de un 20% (mueren alrededor de 250 personas cada año en todo el mundo).
Características de los peces que afectan la respuesta clínica.
La ingestión de peces herbívoros ciguatos causa principalmente síntomas digestivos y neurológicos mientras que la ingestión de peces carnívoros ciguatos causa un espectro de síntomas mayores, incluyendo mayores efectos cardiovasculares. Esto es resultado de la diferentes CTX presentes en las diferentes especies. Los peces carnívoros son esencialmente considerados más tóxicos.
Se ha encontrado que la concentración de toxinas en el hígado y otras vísceras es mayor que en el músculo y esto varía en las diferentes especies lo que sugiere que el almacenamiento de las CTX se produce por diferentes vías en los diferentes peces.
Se ha estimado que la cantidad de CTX por unidad de peso de tejido es 50 veces mayor en el hígado de los peces que en el músculo.
Existe un incremento del porciento de peces tóxicos dentro de una especie con el aumento de la talla (peso). Esto puede deberse a que los peces más viejos tienen un periodo más largo para ingerir las toxinas, acumulando una mayor concentración de CTX en sus tejidos. No obstante, una lenta excreción de la CTX sin una ingestión adicional puede causar una disminución de la toxicidad en los peces de mayor tamaño.
Localización geográfica y respuesta clínica.
La sintomatología de la ciguatera varía de un país a otro. Por ejemplo en las Islas Vírgenes los síntomas digestivos (91% de los pacientes) son más frecuentes que las parestesias (54%) comparado con un 73 y un 93%, respectivamente, en la Polinesia francesa.
Se ha descrito que la secuencia de los síntomas también tiene diferencias geográficas: en el sur del Pacífico los síntomas neurológicos precedieron los gastrointestinales, mientras que en el Caribe ocurre lo contrario. Eso puede atribuirse a la naturaleza de la CTX presente en los pescados de las diferentes áreas geográficas. Una tercera clase de CTX podría explicar los síntomas observados en el océano Índico que incluyen: pérdida del equilibrio, falta de coordinación, alucinaciones, depresión mental y pesadillas.
Susceptibilidad humana.
Los factores humanos que influyen en los reportes de severidad y duración de los síntomas de ciguatera incluyen: grupo étnico, edad, sexo, variaciones individuales y ruta de intoxicación.
El patrón sintomático varía entre grupos étnicos y entre sexos. En el Pacífico los hombres son más susceptibles a experimentar deposiciones diarreicas y dolor abdominal mientras que las mujeres reportan, más frecuentemente, artralgias y mialgias. En Vanuatu23 los pacientes refieren dolor abdominal, diarreas, vómitos y síntomas neurológicos, mientras que los europeos aquejan lagrimeo, dolores articulares y disestesias, y los chinos presentan con mayor frecuencia, deposiciones diarreicas y dolor abdominal. Sí esta variación de los síntomas es el resultado de una predisposición genética o de diferentes hábitos dietéticos, no está claro.
Se ha encontrado asociación entre la edad y la enfermedad, viéndose que los enfermos entre 30 y 49 años son los más afectados y los niños son menos susceptibles.
La severidad de la ciguatera varía acorde a la cantidad de toxinas ingeridas y con la susceptibilidad individual. El momento en que aparecen los síntomas y estos por sí mismos son muy variables, aún entre las personas que han consumidos el mismo pescado.
Subsecuentes episodios de intoxicaciones tienden a ser mas severos que el primero, debido a que la toxina e acumula en el cuerpo humano.
Diagnóstico diferencial.
Debe incluir: botulismo, alergias alimentarias, escombroidosis, intoxicación por tetradotoxina o fuguismo, choque séptico, envenenamiento por serpientes, enfermedades cerebrovasculares, toxicidad por: arsénico, antiarrítmicos, anticálcicos, carbamazepina, disulfiram, isoniazida, litio, mercurio, carbamatos, organofosforados, fenitoína, etc.24-28.
Estudios de laboratorio.
Aunque existen muchas creencias de que se puede determinar cuando un pez está ciguato, como son: que los ojos se tornan rojos, que las escamas se le caen fácilmente, que las moscas no se le acercan, que solo se debe comer pescado en los meses con "R" (septiembre hasta abril); no hay una prueba confirmatoria para saber sí un pez está contaminado o no, ya que este se ve, huele y sabe normal.
Los estudios utilizados de rutina no son específicos para la ciguatera pero pueden reflejar las alteraciones secundarias a la depresión de volumen por la pérdida de líquidos. Puede verse un ligero incremento de la CPK y de la LDH29.
Otros métodos empleados para la investigación de la CTX son: el método de "Stick-Test", el método de Inmuno Análisis Enzimático (ELISA), radioin-munoensayos (RIA), bioensayos en ratas, métodos cromatográficos, entre otros14, 30-35.
Pronóstico.
Se produce la recuperación entre unas horas y dos días en los casos más leves, aunque pueden persistir algunos síntomas (principalmente neurológicos) algunas semanas.
En el periodo de recuperación se debe evitar el consumo de alcohol y de ciertos alimentos (otros pescados y mariscos, mantequilla, aceite de maní, carnes de pollo y puerco) para evitar las recaídas.
Tratamiento.
No existe un tratamiento estándar para la ciguatera, por lo que el mismo ha consistido tradicionalmente en el alivio de los síntomas, en el tratamiento de soporte y de las complicaciones36, 37.
La descontaminación gastrointestinal con carbón activado puede ser de valor, para disminuir la absorción intestinal de las toxinas, sí se realiza dentro de las primeras 3 a 4 horas después de la ingestión. Debe evitarse el jarabe de ipecacuana por el peligro potencial de la pérdida de líquido. El lavado orogástrico no es recomendado, el cual no ha demostrado ser beneficioso en la ciguatera. Los antieméticos (dimenhidrinato) pueden controlar las nauseas y los vómitos.
La reposición de volumen para el tratamiento de la pérdida de líquido y la hipotensión, se realiza con solución salina fisiológica, solución Ringer-Lactato, e incluso con soluciones glucosadas. Raramente los agentes vasopresores se necesitan.
Los casos graves de ciguatera, que se acompañan de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo, es necesario el soporte ventilatorio.
Las bradiarritmias responden bien a la atropina, la cual puede ser útil también en el tratamiento de los vómitos y diarreas persistentes. El gluconato de calcio y la dopamina se utilizan en caso de choque. No se recomiendan los opiáceos y los barbitúricos, ya que pueden producir hipotensión, y los primeros pueden interactuar con la maitotoxina.
Los medicamentos usados en el tratamiento de la ciguatera incluyen: agentes neurológicos, antihistamínicos, analgésicos, antipiréticos, y antinflamatorios, vitaminas, esteroides, entre otros37.
Se atribuye a un grupo de científicos norteamericanos, encabezados por el Dr. Neal Palafox38, en las islas Marshall, el descubrimiento del uso del manitol al 20%, para el tratamiento de la ciguatera.
La administración intravenosa de manitol produce un rápido efecto en los pacientes afectados de ciguatera, disminuyendo dramáticamente o previniendo los síntomas neurológicos, siendo más efectivo cuando se administra tempranamente en el curso del tratamiento39. Es la única terapia conocida que revierte los síntomas sensoriales y los signos autonómicos de la ciguatera (22). Frecuentemente los síntomas neurológicos mejoran en pocos minutos luego de instaurado el mismo y resuelven completamente dentro de 2 días.
El manitol es un diurético osmótico obligatorio, el cual tiene una vida media de 100 minutos, la cual puede aumentar a 36 horas en presencia de insuficiencia renal aguda40. Está limitado al espacio extracelular, aumentando su osmolaridad, lo cual da como resultado un desplazamiento de agua del compartimiento intracelular al extracelular y al espacio vascular. La base farmacológica del uso del manitol permanece en la especulación, su efecto se cree que es debido a una reducción osmótica del edema neuronal de las células de Schwann, pero se ha sugerido una propiedad "barredora" de la molécula14, 22, 41,42.
La dosis del manitol al 20% es de 1g/Kg. de peso ó 10mL/Kg. de peso, administrado en infusión intravenosa (IV) lentamente, en no menos de 30 a 45 minutos 22, 38. Si el paciente está deshidratado, como parte de la fase aguda de la enfermedad, esta debe corregirse y luego administrar la infusión de manitol. Sí los síntomas mejoran, una segunda dosis puede administrarse dentro de 3 a 4 horas; y repetirla al día siguiente.
La amitriptilina actúa bloqueando los canales de sodio, que son activados por la ciguatotoxina, mejorando los síntomas de la ciguatera crónica, como la fatiga y las parestesias. La dosis es de 25 a 75 mg al día por vía oral.
Los antihistamínicos se utilizan para tratar los síntomas alérgicos tales como el prurito y el edema, así como por su efecto sedante. Dentro de estos tenemos: Benadrilina, en dosis de 25 a 50 mg cada 6 u 8 horas por vía IV, Intramuscular (IM) u oral; Ciproheptadina 4 mg cada 8 ó 12 horas por vía oral; Hidroxyzina 0.5-1 mg/Kg. ó 25-100 mg cada 12 ó 24 horas por vía oral ó IM.
Los analgésicos, antipiréticos y antinflamatorios son usados para el alivio de las mialgias, las artralgias, así como la cefalea y la fiebre, que pueden verse en estos pacientes. Dentro de los medicamentos de este grupo más usados tenemos: acetaminofen/paracetamol, la indometacina y el ibuprofeno.
Los esteroides son usados en los casos con síntomas y signos inflamatorios graves. La loperamida, droga que no es de primera línea, sea ha usado como antidiarreico en casos graves, y que toleren la vía oral.
Recientemente sea ha descrito el uso de gabapentina43, 400 mg 3 veces al día, para el tratamiento de la ciguatera. La gabapentina es una droga antiepiléptica estructuralmente relacionada con el ácido aminobutírico, el cual se ha usado en el tratamiento del dolor neuropático.
Conclusiones.
Es la ciguatera una forma importante de intoxicación alimentaria causada por la ingestión de pescados de mar. Ocasionada por un tóxico producido por un dinoflagelado, particularmente de la especie Gambierdiscus toxicus. Está caracterizada por: disturbios gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos, así como musculoesqueléticos, que en los casos más graves puede producir parálisis, coma y muerte. La ciguatera no crea inmunidad. Su tratamiento consiste, tradicionalmente, en el tratamiento de los síntomas, así como en el tratamiento de soporte y de las complicaciones. Siendo el manitol al 20% la única terapia conocida que revierte los síntomas sensorial